Las cuatro sociedades científicas responsables del Informe Prevemed para la Prevención de errores de medicación en las Unidades de Cuidados Intensivos (Semicyuc, SEFH, SECIP y SENeo) han dado a conocer las primeras conclusiones de la Encuesta nacional sobre la  implantación de sistemas para la prevención de errores de medicación en las UCI de adultos,  pediátricas y neonatales de España. En el estudio han participado 112 hospitales de todo el  país y se recogieron datos durante los meses de septiembre y octubre de 2021.

Según este estudio, la situación permite “un amplio margen de mejora”. El 78,2% de las UCI no dispone de sistema electrónico para garantizar la seguridad en el proceso, siendo la práctica habitual para validar la medicación de alto riesgo antes de la administración el chequeo por una sola enfermera (61,9%) o dos (28,6%). Además, solo la mitad de los hospitales participantes cuenta con bombas inteligentes con sistemas de reducción de errores de dosis de medicación. Mientras que en el 86,5% no se monitorizan las administraciones de perfusiones parenterales desde un punto central.

El 78,2% de las UCI no dispone de sistema electrónico para garantizar la seguridad en el proceso.

Sistema de acreditación

Disponer de un sistema de acreditación y/o certificación ofrece la garantía de que los sistemas y los procesos son robustos. Sin embargo, como muestran los resultados de la encuesta, muchas UCI no están acreditadas (57,6%). Del mismo modo, los expertos ven necesaria la puesta en marcha de sistemas de trazabilidad de medicación, que deberían considerarse como un requisito fundamental en todas las UCI de España. Según la encuesta, solo el 44,4% de los centros participantes contaban con un protocolo o documento de consulta para la prevención de errores de medicación.

Solo el 44,4% de los centros participantes contaban con un  protocolo o documento de consulta para la prevención de errores de medicación.

Las sociedades participantes han listado las recomendaciones que permitirían revertir esta situación, con el objetivo prevenir errores de medicación. Así, hay una apuesta clara por incorporar a los farmacéuticos en los equipos multidisciplinares de las UCI, además de crear planes de actuación ante eventos adversos que aseguren una respuesta coordinada y cubra las necesidades de pacientes y  familiares, así como dar soporte a los profesionales implicados.

Estandarizar informáticamente la prescripción, la validación farmacéutica antes de la dispensación, la preparación centralizada de medicamentos o que la dispensación esté lista con antelación para evitar prepararla en las UCI son algunas de las recomendaciones consensuadas.

Según la doctora María Cruz Martín, coordinadora del Informe Prevemed por parte de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc), “la participación de las cuatro Sociedades Científicas aporta valor al proyecto por la visión interdisciplinar de un problema muy importante que afecta a nuestras UCI. Las recomendaciones consensuadas pueden ayudar a mejorar el uso seguro del medicamento en nuestro país”.

"Las recomendaciones consensuadas pueden ayudar a mejorar el uso seguro del medicamento en nuestro país”.

En la misma línea, la doctora Cristina Martínez  de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) explica que “conocemos muchos de los riesgos existentes en el empleo de medicación en las UCI y cómo se pueden prevenir. Para poder minimizarlos, es fundamental crear una cultura de seguridad dentro y fuera de las organizaciones sanitarias y,  también, contar con el apoyo de las administraciones”.

Errores de medicación

Los errores de medicación son el evento adverso hospitalario más común, con consecuencias sanitarias y económicas importantes para los pacientes y para los sistemas de salud. En Europa, según la Agencia Europea del Medicamento (EMA), la tasa de errores de medicación en el ámbito hospitalario varía entre el 0,3% y el 9,1% en la prescripción y entre el 1,6% y el 2,1% en la fase de  dispensación. La omisión o el retraso en la medicación, la administración al paciente equivocado, las alergias y efectos adversos conocidos a medicamentos o el mal cálculo de la dosis son algunos de los más graves detectados.

La tasa de errores de medicación en el ámbito hospitalario varía entre el 0,3% y el 9,1% en la prescripción.

La doctora Ester Sanz de la Sociedad Española de Neonatología ( (SENeo), considera que “la encuesta ha puesto de relieve la importancia de fomentar la cultura de seguridad en las UCI, mejorar la sensibilización y la formación de los profesionales en el uso seguro de medicamentos, implementar el uso de tecnologías que mejoren la detectabilidad y prevención de errores, y favorecer la educación y participación de familiares y pacientes en la seguridad del paciente”.

Datos del informe

A continuación recogemos algunos de los datos que se recogen en el Informe:

Registro y monitorización de errores de medicación

• El 81,3% de las unidades no disponen de farmacéutico de referencia integrado en los pases de visita conjunto, pero si en las consultas (68,8%) y en la revisión y validación de las prescripciones (73,8%).
• En el 54,1% de las UCI se analizan los errores de forma habitual y multidisciplinar. En el  59,3% de las unidades se analizan más del 75% de los errores notificados con diferentes  metodologías siendo las más utilizadas el análisis causa raíz (16,8%), la discusión de casos (13,4%) y los grupos de discusión (12,1%).
• La estimación aproximada de errores de medicación anuales declarados es de 50-100. La mayoría declara que los efectos graves se notifican en un 25-50%. La mayoría de los errores detectados son leves (66,3%).
• La frecuencia estimada de errores de medicación según las diferentes fases en las UCI es la siguiente: cada semana en prescripción (41,4%), cada mes en dispensación (36,1%), y  de forma trimestral en preparación (31,2%) y administración (42,1%).
•  Se considera que el tipo de error de medicación más frecuente es la dosis incorrecta (34,7%), la omisión de dosis (40,0%) y la velocidad de administración errónea (resto muy infrecuentes o poco frecuentes).
• En relación con los factores humanos como causas de errores de medicación, el lapsus/despiste (36,5%), el estrés/sobrecarga de trabajo (27,1%) o las interrupciones (29,2%) son los  más frecuentes.
• El fallo más frecuente es la falta de tecnología (muy frecuente 16,7% y frecuente 14,6%). En el resto de los casos la respuesta marcada es muy infrecuente.
• También es destacable que la comunicación (verbal o escrita) de manera ambigua a veces ocasiona malas interpretaciones (30,2%).
• En relación con los fármacos o grupos de fármacos que los participantes consideran más frecuentemente implicados en errores de medicación son: sedoanalgesia (39,1%), antiinfecciosos (28,3%) y antibióticos (33,7%). Los vasoactivos/inotrópicos, los antiarrítmicos, potasio,  anestésicos, relajantes musculares y la insulina son los que se relacionan con una mayor gravedad en caso de existir un error de medicación.

Preparación/elaboración de medicación

• Un 25-50% de la medicación por vía parenteral que se administra en UCI se prepara de forma centralizada en la farmacia del hospital (64,3%).
• El 95,6% de las unidades no dispone de un sistema automatizado de elaboración de medicación intravenosa ni de un sistema electrónico de balanza gravimétrica u otro sistema de control de calidad (86,7%).
• En el 44,0% de las unidades existen planes para centralizar las preparaciones de algún grupo de fármacos de cuidados intensivos en la farmacia del hospital durante los próximos 24 meses. En el 38,5% solo para un grupo de fármacos.
• Las principales barreras para la preparación centralizada en farmacia son la falta de recursos personales (56,7%) y las dificultades logísticas (33,3%).
• Si la farmacia dispusiera de un sistema automatizado de elaboración de medicación, el 61,5% de las unidades consideraría centralizar en el Servicio de Farmacia las preparaciones realizadas en UCI.
• La farmacia del hospital colabora con las UCI para desarrollar procedimientos operativos estandarizados o protocolos para la preparación de medicación por vía parenteral con el fin de minimización de los errores de medicación en el 80,2% de las unidades.