La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) es la alteración de la composición corporal y de la función física y mental producida por un déficit de nutrientes como consecuencia de una enfermedad aguda o crónica. Se presenta durante todas las fases del proceso de enfermar y, en mayor o menor grado, en todas las patologías. Pero estas, por su fisiopatología, los tratamientos empleados o su pronóstico, son diferentes entre sí, con matices relevantes que requieren un abordaje nutricional distinto. Entender la enfermedad del paciente requiere de la perspectiva de todos los actores implicados en sus diferentes disciplinas, tanto para tomar decisiones como para iniciar el mejor tratamiento posible.

Es importante conocer el impacto de la DRE, muy presente en pacientes complejos dentro del ámbito hospitalario. El impacto negativo de la desnutrición en el paciente hospitalizado se traduce en un incremento de la morbilidad y la mortalidad, se prolongan las estancias hospitalarias, aumentan la dependencia y los reingresos, se deteriora la calidad de vida y suben los costes. En nuestro país, afecta a 1 de cada 4 pacientes y al 37% de las personas mayores y frágiles. Los grupos más afectados son los pacientes con enfermedades neoplásicas, cardiovasculares y respiratorias.

"Los grupos más afectados son los pacientes con enfermedades neoplásicas, cardiovasculares y respiratorias".

Esta ha sido una de las cuestiones abordadas en el 38 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (Senpe), donde 75 expertos nos hemos reunido en el curso precongreso “Abordaje multidisciplinar de pacientes complejos en el ámbito hospitalario: asistencia clínica, docencia, generación de conocimiento y gestión” organizado por Senpe y Nutricia, la división de nutrición especializada de Danone. Los cursos de actualización precongreso tienen un gran valor entre la comunidad médica, ya que llevan 20 años contribuyendo al intercambio de conocimientos y experiencias con el objetivo de mejorar la práctica clínica en el día a día. Dada la relevancia de este curso, se publicará a modo de artículo en el número de la revista Nutrición Hospitalaria editado especialmente bajo el congreso de la Senpe.

"En España, un 54% de la población padece una patología crónica".

El eje central del curso ha girado en torno a la importancia de la inclusión de las unidades de nutrición clínica en el abordaje multidisciplinar de las patologías crónicas. En España, un 54% de la población padece una patología crónica. En este sentido, la participación de la Unidad de Nutrición permite implementar de forma ágil el tratamiento nutricional del paciente, desde la dieta recomendada, hasta las técnicas más complejas, como la nutrición enteral o parenteral. La existencia de estas Unidades sirve para optimizar la consecución de objetivos nutricionales, minimizando el daño metabólico. Sin ellas, la sistematización del proceso de Nutrición Clínica parece difícil en el medio plazo.

"La existencia de estas Unidades sirve para optimizar la consecución de objetivos nutricionales, minimizando el daño metabólico".

En los últimos tiempos se ha publicado un trabajo muy esclarecedor que repasa cómo se constituyeron los equipos de tratamiento nutricional, su evolución, y cómo deben evolucionar hacia los conceptos de interdisciplinariedad (interactiva, más que aditiva) y de transdisciplinariedad (desde una perspectiva más global, se aborda el proceso clínico en su conjunto, con la participación de múltiples disciplinas, que de forma igualitaria contribuyen a la resolución del caso y a la generación de conocimiento sobre el mismo).

"El trabajo inter o multidisciplinar resulta esencial en el tratamiento nutricional de pacientes con patología crónica, sobre todo compleja".

El trabajo inter o multidisciplinar resulta esencial en el tratamiento nutricional de pacientes con patología crónica, sobre todo compleja. Aunque de forma explícita no siempre se menciona en las publicaciones el trabajo coordinado de los equipos, se entiende que en aquellas circunstancias en las que se sistematiza una atención nutricional, varias disciplinas deben prestar su conocimiento para conseguir un proceso completo regulado. Cabe mencionar aquí los procesos de Alimentación Hospitalaria y de Tratamiento Médico Nutricional  publicados por el Grupo de Gestión de la Senpe, en los que se desgranan los procesos generales y los subprocesos necesarios, en los que participan la farmacia hospitalaria, las Unidades de Nutrición, las Unidades de Hospitalización, los servicios médicos y quirúrgicos, la cocina hospitalaria y cuantos agentes sean necesarios para la consecución de los objetivos planteados

"Una atención sistematizada durante la hospitalización, con cribado inicial, para seguir después con la valoración nutricional y el tratamiento a los pacientes desnutridos, supuso un aumento en las calorías y proteínas consumidas por el paciente".

En cuanto a patologías concretas, en el paciente oncohematológico, y en nuestro medio, puede mencionarse el trabajo realizado por la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Complejo Asistencial Universitario de León, junto con el Servicio de Hematología del mismo centro. Una atención sistematizada durante la hospitalización, con cribado inicial, para seguir después con la valoración nutricional y el tratamiento a los pacientes desnutridos, supuso un aumento en las calorías y proteínas consumidas por el paciente, así como una ralentización de la pérdida de peso y la estabilización de los niveles de proteínas viscerales.

"Son varios los estudios clínicos en los que sí se menciona este trabajo coordinado, y que, de hecho, se utiliza como variable independiente principal".

Son varios los estudios clínicos en los que sí se menciona este trabajo coordinado, y que, de hecho, se utiliza como variable independiente principal. Un estudio con 148 pacientes reflejó cómo en el paciente crítico la introducción de un equipo multidisciplinar para el tratamiento nutricional se asoció a una mejora en la consecución de los objetivos de aporte de energía y proteínas y a una ventilación mecánica más corta, entre otros.

"Metanálisis previos clásicos ya habían demostrado que el empleo de tratamiento médico nutricional, concretamente la suplementación oral, mejora la situación nutricional y la fuerza muscular de estos pacientes".

La DRE es muy frecuente en pacientes con patología respiratoria. Quizás el grupo más estudiado es el de los pacientes con EPOC, cuya prevalencia de desnutrición, utilizando los procedimientos diagnósticos más modernos, se ha descrito entre un 22 y un 45%. Metanálisis previos clásicos ya habían demostrado que el empleo de tratamiento médico nutricional, concretamente la suplementación oral, mejora la situación nutricional y la fuerza muscular de estos pacientes. Recientemente, ensayos clínicos aleatorizados han refrendado el empleo de la suplementación oral en la disminución de al mortalidad tras un ingreso hospitalario. Mientras que en los hospitales se ha avanzado de forma relevante en la creación de unidades multidisciplinares en otras patologías con repercusión sistémica y afectación pulmonar (fibrosis quística y esclerosis lateral amiotrófica, entre otras), la atención al resto de la patología crónica respiratoria aún tiene camino por recorrer para sistematizar la detección de la desnutrición y el tratamiento individualizado.

"El curso clínico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha cambiado de forma sustancial tras la introducción de los nuevos tratamientos, pero aún siguen apareciendo situaciones clínicas en las que el tratamiento nutricional cobra una dimensión relevante".

Por otra parte, el curso clínico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha cambiado de forma sustancial tras la introducción de los nuevos tratamientos, pero aún siguen apareciendo situaciones clínicas en las que el tratamiento nutricional cobra una dimensión relevante. La frecuencia de desnutrición en diferentes estudios se ha establecido entre un 20% y un 85% de los pacientes afectados, con una repercusión importante sobre pronóstico, respuesta a los tratamientos y calidad de vida. La Unidad de Nutrición puede interaccionar con la Unidad de EII en momentos clave de la evolución, como cuando se producen insuficiencia o fallo intestinal, se precisa prehabilitación ante una intervención quirúrgica o cuando aparecen complicaciones con importante repercusión nutricional. En cualquier caso, cada vez más trabajos reivindican el papel del dietista en una patología no exenta de tópicos aún no probados, que hacen que el paciente restrinja de forma innecesaria alimentos, facilitando la progresión a una situación de desnutrición.

"Cada vez más trabajos reivindican el papel del dietista en una patología no exenta de tópicos aún no probados".

Probablemente, en el futuro se irá actualizando la evidencia sobre la efectividad/eficacia de este modo de abordar la DRE, integrada en la patología que acompaña al paciente, y compartida, en las acciones propias de cada disciplina de forma holística.