Habitualmente, el término diabetes se asimila tan solo a dos tipos específicos de enfermedad: la diabetes mellitus (DM) tipo 1 y, sobre todo, la diabetes mellitus tipo 2 (que es la más frecuente con mucha diferencia). Sin embargo, hay otros tipos de diabetes también importantes (aunque mucho menos habituales) como la diabetes mellitus tipo 3c, que son más desconocidas y a las que se les presta una menor atención sociosanitaria. Sobre estas diabetes versó una mesa redonda científica en el marco del XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Diabetes, que se celebró en el Palacio de Congresos de Canarias - Auditorio Alfredo Kraus del 27 al 29 de abril de 2022. 

“El conocimiento de la DM 1 y 2 entre los médicos y la población general es bastante bueno”.

“El conocimiento de la DM 1 y 2 entre los médicos y la población general es bastante bueno”, opinó la doctora María Gemma Rodríguez Carnero, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, quien apuntó que “la existencia de numerosos grupos de estudio y directrices sobre diagnóstico y tratamiento de estos tipos de diabetes; sin embargo, la diabetes mellitus secundaria a enfermedades del páncreas (DM Tipo 3c) es una condición que rara vez se aborda en guías de práctica clínica, ensayos clínicos”.

Rasgos diferenciales y ‘deficits’ terapéuticos

La diabetes tipo 3c, o pancreatogénica, está caracterizada por una inflamación del páncreas que interrumpe la producción de insulina; a día de hoy hay pocos marcadores específicos para ella, por lo que, a menudo, se diagnostica erróneamente como diabetes tipo 2. Se estima que este tipo de diabetes representa entre el 5 y el 10% de todos los casos de diabetes diagnosticados en los países occidentales; sin embargo, como indicó esta Facultativa Especialista de Área (FEA) de Endocrinología y Nutrición, “datos recientes muestran que podría ser más común de lo que se piensa, llegando a suponer hasta el 20% de los casos”.

“Datos recientes muestran que podría ser más común de lo que se piensa, llegando a suponer hasta el 20% de los casos”.

Un estudio reciente, realizado en más de 1800 pacientes hospitalizados, mostró que hasta el 49% de los pacientes con DMT3c estaban incorrectamente clasificados, la mayoría como DM2. Por eso, distinguir la DM tipo 3c de la DM tipo 1 y 2 es importante porque su origen fisiopatológico es diferente, “lo que implica tener en cuenta que la DMT3c requiere una estrategia de tratamiento diferente”, destacó la doctora Rodríguez Carnero. 

Un estudio reciente, realizado en más de 1800 pacientes hospitalizados, mostró que hasta el 49% de los pacientes con DMT3c estaban incorrectamente clasificados.

En los ensayos clínicos de los diferentes fármacos para la diabetes mellitus los pacientes con DMT3c suelen estar excluidos. Como llamó la atención esta especialista, “las recomendaciones actuales para hacer frente a estos casos se basan en opiniones de expertos, recomendado la mayoría el tratamiento con metformina e insulina”. Por otro lado, añadió la doctora Rodríguez Carnero, “no nos podemos olvidar del riesgo de desnutrición que presenta esta población, de manera que debemos abordar el tratamiento nutricional conjuntamente con el control glucémico”.

"Las recomendaciones actuales para hacer frente a estos casos se basan en opiniones de expertos, recomendado la mayoría el tratamiento con metformina e insulina”.

Tal y como concluyó, “el conocimiento de este tipo de diabetes es bastante escaso y los pacientes suelen ser diagnosticados erróneamente”, siendo “imprescindible y urgente contar con directrices sobre el diagnóstico y el tratamiento de la DMT3c”.

Diabetes inducida por fármacos: de la ‘anécdota’ a la preocupación

No menos frecuente y preocupante es la aparición de nuevos casos de diabetes asociados al empleo de determinados fármacos. Los tratamientos corticoideos utilizados en la pandemia de la COVID-19, algunos tratamientos antirretrovirales indicados para hacer frente a la infección por VIH y el progresivo empleo de inmunoterapia para el tratamiento del cáncer están detrás de este fenómeno.

Este efecto deletéreo se produce de distintas formas, a través de distintos mecanismos. Los glucocorticoides pueden causar diabetes al incrementar la resistencia a la acción de la insulina, con elevación de la producción glucosa; los fármacos antiretrovirales inducen un incremento de la resistencia a la acción de la insulina, disminución de la secreción de insulina e inflamación crónica; y la inmunoterapia para el cáncer provoca la destrucción de las células beta del páncreas productoras de insulina.

“En la pandemia ha quedado demostrado que la diabetes y la hiperglucemia durante la hospitalización se asocian con mayor mortalidad o ingreso en UCI".

Los glucocorticoides, y en particular la dexametasona, han constituido un pilar fundamental en el tratamiento de la COVID-19 en los pacientes que requieren hospitalización. Estos fármacos son causa de hiperglucemia y pueden inducir al desarrollo de la diabetes si se utilizan de forma prolongada. Como explicó el doctor Javier Ena Muñoz, jefe de Sección del Servicio de Medicina Interna del Hospital Marina Baixa (Alicante) “en la pandemia ha quedado demostrado que la diabetes y la hiperglucemia durante la hospitalización se asocian con mayor mortalidad o ingreso en UCI; por el contrario, aquellos pacientes que mantienen los valores de glucosa alrededor de 140 mg/dL presentan un mejor pronóstico”. Por ello se han desarrollado varios protocolos para prevenir y tratar la hiperglucemia durante la hospitalización de pacientes por coronavirus. 

"Aquellos pacientes que mantienen los valores de glucosa alrededor de 140 mg/dL presentan un mejor pronóstico”.

La infección por VIH se ha convertido en una enfermedad crónica, pero muchos de los pacientes presentan un exceso de factores del riesgo cardiovasculares, tales como hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia. Junto a esto, tal y como indicó el doctor Javier Ena, “los fármacos antiretrovirales que pertenecen al grupo inhibidores de la integrasa, y otros como tenofovir alafenamida (recomendados como opción preferente en las guías de práctica clínica), inducen un incremento del peso corporal de alrededor de 5 Kg”. Esta elevación de peso, unida a la inflamación crónica causada por el VIH y a hábitos de vida sedentarios, suponen un aumento del riesgo de desarrollar DM2. Según este experto, “la incidencia de diabetes en pacientes con infección por VIH es de dos a tres veces superior a la población de referencia”.

“La incidencia de diabetes en pacientes con infección por VIH es de dos a tres veces superior a la población de referencia”.

Como consejo práctico, se debe reducir la dosis de metformina a 1000 mg/día como dosis máxima, cuando se utiliza en un paciente que recibe dolutegravir, debido al riesgo de acidosis láctica. Por otro lado, en diversos países se ha constatado un acusado retraso en el uso de insulina en pacientes con infección por VIH que presentan hiperglucemia extrema (glucemia media de 240 mg/dl).

“Los fármacos antiretrovirales que pertenecen al grupo inhibidores de la integrasa, y otros como tenofovir alafenamida, inducen un incremento del peso corporal de alrededor de 5 Kg”.

En cuanto al progresivo empleo de inmunoterapia para tratamiento del cáncer (especialmente melanoma, cáncer de pulmón y otros tumores sólidos), el doctor Javier Ena advirtió que “fármacos anti-CLT4 (ipilimumab), anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab) y anti-PDL-1 (atezolizumab) pueden causar al cabo de una media de 24 semanas la aparición de una destrucción de las células beta del páncreas y una diabetes insulinodependiente que debute como hiperglucemia severa o cetoacidosis”. Aunque este efecto adverso es relativamente infrecuente (alrededor de 3%), “es importante conocerlo por las implicaciones que tiene para el tratamiento”.

Diabetes asociada a lipodistrofia

En esta mesa también se hizo una mención especial a la diabetes y la lipodistrofia, una condición patológica heterogénea e infrecuente caracterizada por la ausencia total o parcial de tejido adiposo. Y es que la diabetes es una de las comorbilidades más frecuentes asociadas a las lipodistrofias, por su relación con la resistencia grave a la insulina que habitualmente está presente en estos pacientes.

“La diabetes asociada a resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y el hígado graso son las complicaciones más habituales y las que suelen condicionar su pronóstico”.

En casos de lipodistrofia, como informó el profesor David Araújo Vilar, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, “la diabetes asociada a resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y el hígado graso son las complicaciones más habituales y las que suelen condicionar su pronóstico”.

Aunque en algunos subtipos el tratamiento de la diabetes asociada a la lipodistrofia es similar a los de las "otras" diabetes, “disponemos ya de fármacos específicos que pueden ser muy eficaces en ciertos subtipos, y otros nuevos ya están en fases muy avanzadas de su desarrollo”, resaltó el profesor Araujo